通知公告

当前位置 : 首页>>通知公告

淮阴区城乡居民医保“两病”门诊用药保障政策解读

发布时间 : 2021-08-02 00:00:00     浏览量 : 3052

一、什么是“两病”

指的是高血压和糖尿病,简称“两病”。

二、“两病”门诊用药保障指的是什么?

指患有高血压、糖尿病的参保对象,在自主选择的承办医疗机构就医,高血压、糖尿病门诊用药(仅限政策范围内的药品费用,不含诊疗、材料等其他费用)费用纳入报销范围;非药品费用从普通门诊按规定报销。已经办理“两病”待遇的人员,年度“两病”待遇和普通门诊待遇同时享受,不会因为办理了“两病”待遇而影响普通门诊待遇。

三、哪些人员可以申请“两病”待遇?

符合下列条件的参保人员,享受“两病”门诊用药保障待遇:

1.我区居民医保参保人员;

2.符合“两病”诊断标准且确需采取药物治疗的患者;

3.未达到或未办理居民医保高血压Ⅲ级(极高危组)或重度糖尿病的门诊特定病种标准的参保人员。

 四、是不是治疗“两病”所有药品都可以报销?

“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物,适用的药品范围为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血压或降血糖的治疗性药品,优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种和集中招标采购中选的药品。淮安市出台了《淮安市城乡居民“两病”待遇用药指南》,列出了可以报销的药品,其中治疗高血压的药品有35个品种45个剂型,治疗糖尿病的药品有37个品种41个剂型。患者可以到承办医疗单位咨询,医务人员可以为您查询具体都有哪些药品。

五、“两病”用药具体什么报销规定是

1.起付标准。“两病”门诊用药起付标准为300元。

2.支付比例。政策范围内的药品费用,居民医保统筹基金支付比例为50%。

3.支付限额。一个自然年度内,“两病”患者门诊用药居民医保统筹基金最高支付限额为800元;同时患有“两病”的,居民医保统筹基金最高支付限额为1200元。一个自然年度内限额标准未使用完的,不结转下年度使用。

六、在什么地方办理?

乡镇卫生院、社区卫生服务中心具体承担两病申请的受理、审核、系统录入、诊疗服务、费用结算工作。参保人员可以在区内乡镇卫生院或社区卫生服务中心自主选择一家单位作为定点服务单位。该单位为您提供“两病”申请指导、审批、医疗和基金结算等全程服务。

七、是否每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心都接受申请?

每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心都提供“两病”保障服务,但每个参保对象一个自然年度内只能选择1家单位,一旦选定则一个年度内不可以变更到其它单位,在非选定的医疗机构治疗产生的费用基金不予支付。

八、办理时要提供哪些材料?

申请“两病”待遇,参保人员须提供能证明自己患有高血压、糖尿病的证明材料,具体如下:

1.参保人员申请办理高血压“两病”待遇,以下三项材料中需至少提供任意一项:

(1)近三个月内不少于三次的有(治疗高血压)用药记录的门诊病历(原件);

(2)近三个月内在未服用抗高血压药物的情况下, 24小时动态血压监测报告单或非同日至少三次测量的血压持续高于正常标准的相关检查报告单(可以是盖章的复印件);或有心脏彩超检查报告单(可以是盖章的复印件);

(3)近两年内有明确高血压诊断的出院记录(可以是盖章的复印件)。

2.参保人员申请办理糖尿病“两病”待遇,以下三项材料中需提供前两项或者第三项:

(1)近三个月内不少于三次的有治疗糖尿病用药记录的门诊病历(原件);

(2)近三个月内有糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L且空腹血糖≥7.0mmol/L(空腹状态指至少8小时没有进食热量) 或餐后两小时血糖≥11.1mmol/L的检查报告单(可以是盖章的复印件);或有糖化血红蛋白≥7%(可以是盖章的复印件);

(3)近两年内有明确糖尿病诊断的出院记录(可以是盖章的复印件)。

九、申请“两病”都有哪些环节?

1.申请。参保人员在一个自然年度内,由本人或其家属携带有关病史材料至选定的“两病”定点医疗机构申请办理“两病”待遇认定,由定点医疗机构医师协助填写《淮安市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障待遇申报登记表》。

2.建档。定点医疗机构临床医师根据参保人员提供的病史材料和评定标准,为符合申报条件的参保人员办理建档手续,在金保系统中按规定上传待遇认定信息。

3.享受待遇。被认定享受“两病”待遇的人员在选定医疗机构就医,享受“两病”待遇。对临床诊断明确、病情基本稳定的“两病”患者,实施“两病”门诊用药长处方制度,可开具不超过2个月用药量的处方,处方有效期内,不得重复开药。超过起付线的费用将在缴费结算时给予报销,直接支付需要本人承担的费用即可,其它费用由医疗单位与医保部门结算。

4.年度审核。对已纳入“两病”待遇管理的参保人员,定点医疗机构应结合治疗及用药情况,按年度进行复审。一个自然年度内未发生“两病”待遇结算的,暂停下一年度“两病”待遇。

 

淮安市淮阴区医疗保障局